پرش به محتوا
  • خانه
  • فرم صدور بیمه
  • درباره ما
  • خانه
  • فرم صدور بیمه
  • درباره ما
ورود

فرم صدور بیمه نامه

اطلاعات متقاضی

نام متقاضی(ضروری)
تاریخ پیشنهاد(ضروری)
آدرس(ضروری)
سامانه املاک و اسکان

اطلاعات حرفه‌ای و تحصیلی

زمینه تخصص(ضروری)

محل فعالیت

خدمات زیبایی

در صورت انجام خدمات زیبایی زیر توسط پزشک عمومی و درخواست پوشش بیمه‌ای، موارد مربوط را انتخاب نمایید.

مدت ماه

از ساعت ۲۴ روز
تا ساعت ۲۴ روز

سوابق خسارت

آیا متقاضی تاکنون توسط مراجع قضایی یا سازمان نظام پزشکی کشور، محکوم به پرداخت خسارت ناشی از مسئولیت حرفه‌ای به بیماران یا ذوی‌الحقوق آنان شده است؟(ضروری)
تاریخ وقوع
شرح مختصر
خسارت پرداخت شده

مشخصات بیمه‌نامه قبلی

تاریخ انقضای بیمه‌نامه قبلی(ضروری)

تعهدات مورد درخواست

1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال

2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
21,000,000,000 ریال

3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال

4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
28,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال

2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
42,000,000,000 ریال

3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال

4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
56,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال

2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
63,000,000,000 ریال

3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال

4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
84,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال

2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
84,000,000,000 ریال

3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال

4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
112,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال

2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
105,000,000,000 ریال

3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال

4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
140,000,000,000 ریال

تایید نهایی

بدین‌وسیله اعلام می‌دارم کلیه اظهارات مندرج در این پرسشنامه صحیح بوده و موافقت دارم که این پیشنهاد، اساس صدور بیمه‌نامه و جزء لاینفک آن قرار گیرد.
تاریخ(ضروری)
بیمه سینا 6811

کلیه‌ی حقوق محفوظ است.

  • خانه
  • فرم صدور بیمه
  • درباره ما
  • خانه
  • فرم صدور بیمه
  • درباره ما