پرش به محتوا
خانه
فرم صدور بیمه
درباره ما
خانه
فرم صدور بیمه
درباره ما
ورود
جستجو
فرم صدور بیمه نامه
اطلاعات متقاضی
نام متقاضی
(ضروری)
نام
نام خانوادگی
کد ملی
(ضروری)
تاریخ پیشنهاد
(ضروری)
روز
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
سال
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
تلفن همراه
(ضروری)
تلفن ثابت
(ضروری)
آدرس
(ضروری)
آدرس خیابان
شهر
کدپستی ثبت شده و سامانه املاک و اسکان
سامانه املاک و اسکان
ایمیل
(ضروری)
اطلاعات حرفهای و تحصیلی
نوع تخصص
زمینه تخصص
(ضروری)
جراح متخصص
پزشک متخصص
پزشک عمومی
رزیدنت
میانگین تعداد عمل جراحی در سال
شماره نظام پزشکی
(ضروری)
مدرک تحصیلی
(ضروری)
محل اخذ مدرک
(ضروری)
سال اخذ مدرک
(ضروری)
محل فعالیت
نشانی دقیق مطب
شماره مطب
نشانی دقیق بیمارستان
تلفن بیمارستان
چنانچه در محل فعالیت مواردی از قبیل عکس برداری ، سونوگرافی و موارد مشابه انجام میشود ، توضیح دهید
چنانچه در محل فعالیت مواردی از قبیل تزریقات یا جراحی های کوچک انجام میشود ، توضیح دهید
خدمات زیبایی
در صورت انجام خدمات زیبایی زیر توسط پزشک عمومی و درخواست پوشش بیمهای، موارد مربوط را انتخاب نمایید.
تزریق فیلرهای پوستی
تزریق بوتاکس
حذف مو به روش الکترولیز
حذف مو به روش IPL
حذف مو به روش لیزر
پیلینگ
مدت ماه
بدون عنوان
انتخاب اول
انتخاب دوم
انتخاب سوم
بدون عنوان
مدت بیمه به ماه
(ضروری)
از ساعت ۲۴ روز
روز
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
سال
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
تا ساعت ۲۴ روز
روز
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
سال
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
سوابق خسارت
آیا متقاضی تاکنون توسط مراجع قضایی یا سازمان نظام پزشکی کشور، محکوم به پرداخت خسارت ناشی از مسئولیت حرفهای به بیماران یا ذویالحقوق آنان شده است؟
(ضروری)
بله
خیر
تعداد خسارتهای پرداختی
(ضروری)
تاریخ وقوع
شرح مختصر
خسارت پرداخت شده
مشخصات بیمهنامه قبلی
سنوات
اولین صدور
یک سال
دو سال
سه سال و بیشتر
نام شرکت بیمهگر قبلی
(ضروری)
شماره بیمهنامه قبلی
(ضروری)
تاریخ انقضای بیمهنامه قبلی
(ضروری)
روز
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
سال
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
تعهدات مورد درخواست
دیه
1
2
3
4
5
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال
2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
21,000,000,000 ریال
3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال
4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
28,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال
2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
42,000,000,000 ریال
3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال
4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
56,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال
2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
63,000,000,000 ریال
3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال
4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
84,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال
2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
84,000,000,000 ریال
3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال
4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
112,000,000,000 ریال
1. غرامت فوت و نقص عضو برای هر نفر در ماه عادی
21,000,000,000 ریال
2. حداکثر غرامت فوت و نقص عضو برای ماه های عادی در طول مدت بیمه نامه
105,000,000,000 ریال
3. غرامت فوت برای هر نفر در ماه حرام
28,000,000,000 ریال
4. حداکثر غرامت فوت برای ماه های حرام در طول مدت بیمه نامه
140,000,000,000 ریال
تایید نهایی
بدینوسیله اعلام میدارم کلیه اظهارات مندرج در این پرسشنامه صحیح بوده و موافقت دارم که این پیشنهاد، اساس صدور بیمهنامه و جزء لاینفک آن قرار گیرد.
تاریخ
(ضروری)
روز
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
سال
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
خانه
فرم صدور بیمه
درباره ما
خانه
فرم صدور بیمه
درباره ما